학 적 부 정 정 원

안산대 정정 제 - - 호

학 과					학 년	학년 / 졸업(제적)
성 명		(개명전)	학 번		연락처
*연락처, 이메일 변경: 인트라넷 정보수정에서 변경

정정신청내용	정 정 전	정 정 후
성 명	국문:	국문:
	영문:	영문:
주민등록번호
주 소 ※도로명 주소 기록	우: /	우: /
국 적
	국적변경자(재․휴학생에 한함) 입학홍보협력처 확인:		(서명)
정정신청사유
증 빙 서 류 원 본 제 출	1. 주민등록초본(발급90일미만, 외국인 경우 해당 필요서류) 원본 1부 2. 국적변경자(국적변경자는 입학홍보협력처의 확인을 받아서 제출) 가. 대한민국 국적으로 변경: 기본증명서(상세) 원본 1부 나. 외국 국적으로 변경: 기본증명서(말소기록) 또는 외국인사실증명서 원본 1부

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개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집근거
학적부 정정	학과, 학년, 성명, 학번, 연락처, 정정신청내용	「교육기본법」제16조제2항 「고등교육법시행령」제73조제2항

상기인은 학칙시행세칙 제67조에 의거 학적부 기재사항을 정정하고자 증빙서류를 첨부하여 학적부 정정원을 제출하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

결재	학 적 담 당	학사지원팀장	교무처장			제 출 일:
			전결			상기인과관계:
						제 출 인:	(인)

안 산 대 학 교 총 장 귀 하

※교원자격증을 발급 받은 자는 교원자격증기재사항정정신청서와 같이 제출[홈페이지]-[학사정보]-[교원자격]

※발송: 우 15328 / 경기도 안산시 상록구 안산대학로 155(일동) ONE-STOP SERVICE (T:031-363-7777)