중소기업취업연계장학금 신청서

■ 인적사항

학과	학년	학번	성명	연락처

■ 제출서류 확인 (○/×) 체크 필요

1)소득분위 (장학재단소득분위)	2)성적확인 (성적증명서)	취업준비계획서	어학성적
○	○	○	○

1) 소득분위: 한국장학재단 포털에서 소득분위 증명서 출력

2) 재학생 2학년 이상

■ 유의사항

① 휴학, 자퇴 등 학적변동 발생 시 장학금 환수 및 지원 중단
(장학금 이연 불가)

② 선발된 장학생은 전공학과 변경 불가

③ 지정된 기간 한국장학재단 온라인 신청 및 학생성공처 서류 제출 필수

④ 한국장학재단이 정한 준수사항을 성실히 지켜야 하며, 상시 연락 체계를 유지

(연락처 변경 시 소속 학교로 즉시 연락)

⑤ 장학생 의무사항

가. (보증보험 가입) 매학기 장학금 수혜 전 보증보험 가입 필수

나. (학적변동) 재학생에 한해 지원하며, 장기휴학·제적·자퇴 등 학적변동 발생 시 자격상실

- 장학생 선발이후 휴학종류에 상관없이 최대 3년까지 허용

다. (의무교육) 장학생 신청 시 온라인 사전교육 및 진단평가 이수, 매 학기 재단이 정한 직무기초교육

과정을 이수하여야 함

라. (의무종사) 장학생에게는 졸업 후 중소/중견기업 취업에 대한 의무가 있으며, 의무 불이행 시

지원금 전액 환수 [의무종사 기간: 장학금 수혜횟수(학기)　ｘ 6개월(180일)]

- 의무종사 대상기업

① 중소기업: 중소기업법 제2조 및 동 법 시행령 제3조에 해당하는 기업

② 중견기업: 중견기업 성장촉진 및 경쟁력 강화에 관한 특별법 제2조 1호에 해당하는 기업

위의 사항을 숙지하였으며 2026학년도 중소기업취업연계 장학금을 신청합니다.

2026 년    월      일

신청인 :                     (서명)

안산대학교총장 귀하

붙임 1		취·창업지원금 사용계획서 (※양식 임의 변경/삭제 불가)

중소기업 취업연계 장학금(희망사다리Ⅰ유형) 취·창업지원금 사용계획서

※ 파란색 글씨는 작성 참고 자료이므로, 삭제 후 제출하시기 바랍니다.

※ 모든 항목은 필수 기재 항목으로, 미기재 시 추후 대학심사 시 감점사항이 될 수 있음을 유의하시기 바랍니다.

신청자	성명				소속대학/학과					예) ㅇㅇ대학, ㅇㅇ학과
	학번				지원유형					□ 취업지원형 □ 창업지원형
	연락처
	본 장학금 기수혜여부		□ Y □ N		(기수혜 Y일 경우) 수혜당시 소속대학/학기					예) ㅇㅇ대학, ‘21-1학기, ’22-1학기
	↳ 중소기업 취업연계 장학금(희망사다리1유형) 기존 수혜 여부				↳ 편입, 재입학 등으로 인하여 과거에 중소기업 취업연계 장학금(희망사다리1유형)을 수혜받은 경우, 당시의 소속대학과 학기 기재 필수
취·창업 예정분야	취업지원형의 경우 취업희망 분야, 창업지원형의 경우 기본적인 창업계획을 간략히 작성 (※의무재직이 인정되는 취·창업 분야인지 신청자 스스로 사전 확인 필수)
주요사항 동의서 ※ 상세내용은 장학금 신청 시 동의한 『장학금 수혜약정서』 전문 확인 필수	1	본 장학사업 취지에 따라 졸업 후 의무종사 인정 기업에 재직하여야 함을 확인하였으며, 의무종사 인정 제외 기업에 재직하거나, 의무종사 유예 기간을 초과할 때까지 의무종사 미완료 또는 이행을 포기한 경우 반환 사유에 해당됨을 확인하였습니다.									□ 동의합니다 (미동의 시 지원불가)
	2	본 장학사업 참여기간* 내 직접일자리사업은 중복참여가 불가함이 원칙을 확인하였으며 이에 동의합니다. * 참여기간: 지원학기 전체 및 의무종사종료일
	3	제적·자퇴 등의 경우 재입학 등의 여부와 무관하게 의무종사가 불가하므로 기수혜학기 전체 장학금 전액을 반환하여야 함을 확인하였으며 이에 동의합니다.
사용계획①	사용항목			강의수강, 시험 응시료, 컨설팅 비용, 창업자금 등의 용도를 상세히 작성 (※본 칸이 부족할 경우, 2페이지 이상 작성 가능)
	사용예정금액					금액 산출근거	예) 1개월 수강료 100,000원 x 3개월 수강
	취·창업과의 연관성			해당 사용계획이 본인의 취·창업 계획과 어떤 연관성을 갖는지 상세히 작성
사용계획②	사용항목
	사용예정금액					금액 산출근거
	취·창업과의 연관성
사용계획③	사용항목
	사용예정금액					금액 산출근거
	취·창업과의 연관성			※ 사용계획을 3개 이상 작성하고자 할 경우 계획서 추가 작성 가능
위와 같이『취·창업지원금 사용계획서』를 제출하며, 장학생 선정 시 지급될 취·창업지원금을 유흥비 등 목적과 관계없는 용도로 사용하지 않고 취·창업 관련 활동을 위해 사용할 것을 서약하며, 본 사업의 취지 및 장학생 의무사항, 반환 및 환수 등의 상세내용은 장학금 신청 시 동의한 『장학금 수혜약정서』를 통해 전체 확인 후 동의하였습니다. (※장학금 수혜약정서 내용 인지 및 동의에 대한 이중확인) 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인)

붙임 2		개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의서 (중소기업 취업연계 장학금)

한국장학재단은 중소기업 취업연계(희망사다리 Ⅰ유형) 장학금 신청, 지급, 반환(환수) 등 관리 업무를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공·조회하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

수집·이용 목적	개인정보 항목	보유·이용기간
희망사다리 Ⅰ유형 운영업무 - 장학금 신청ㆍ지급ㆍ반환 업무 - 장학금 관련 민원 및 분쟁 해결 - 기타 법령상 의무 이행	[인적사항] 성명, 국적, 생년월일, 연락처(휴대폰번호·전화번호·전자우편), 주소(집주소, 우편주소), 계좌번호, 고객번호, 가족관계정보, 보호자정보, 사망정보 등 [학사정보] 학적정보(대학명·단과대학·학과·학번·학년·학적 등), 성적정보, 등록금 정보, 수납정보 등 [학자금지원정보] 재단 및 재단 외 학자금 대출 및 장학금 지원 정보, 대학 및 타기관의 장학금 지원 정보 등 [금융거래 관련 정보] 대출, 상환 현황 등 금융거래정보, 회생ㆍ파산선고 관련ㆍ공공기관의 신용회복지원 관련 정보 등 [운영정보] 장학금 운영·상담·민원처리·채권관리 과정에서 생성되는 정보 ※ 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보 포함	준영구
	취·창업지원금 사용계획서	30년
희망사다리 Ⅰ유형 사후관리 - 직무기초교육 - 의무종사 심사 - 환수 및 보증보험 청구 등	[직무기초교육] 직무기초교육 이수보고서, 직무기초교육 이수(면제) 증빙서류 등* * 이력서 컨설팅 증적, 취창업 행사 참여 확인서, 자기계발 수료증, 자격증, 봉사활동 증빙자료, 재직증명서, 사내교육 이수 증빙서류, 네트워크 창업 활동 보고서, 4대보험 가입기간 증빙서류, 재직증명서, 창업경진대회 수상 실적, 지적재산권 취득 증빙서류 등 [의무종사] 4대보험 가입정보, 가족관계증명서, 재단 통합신청 상 가족관계정보, 고용계약서, 재직증명서, 급여명세서(계좌거래내역), 근무내역서, 근로소득세 납부 정보, 일용근로소득 소득세 납부 정보, 근로기관 정보, 근로형태(근로계약유형) 정보, 사업자등록정보, 매출액 정보 등(부가가치세 정보, 세금계산서, 현금영수증) [의무종사 경감·유예·환수면제] 의료정보(진단서·소견서·임신·출산확인서), 가족관계증명서, 주민등록등본, 폐업사실증명서, 군복무 정보(입영통지서, 입영사실확인서 등), 「장애인복지법」에 따른 장애정보, 지적재산권 정보 등 [금융 및 자산정보] 자산 및 부채정보(국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물 및 채권ㆍ채무, 소득 총액 등), 회생ㆍ파산선고 관련ㆍ공공기관의 신용회복지원 관련 정보, 대출, 상환 현황 등 금융거래정보, 국내거소신고 정보 등 [진로정보] 전문학사 또는 학사 학위 취득 이후의 진학 정보 등 [사후관리 운영 정보] 사후관리 운영, 상담, 채권관리, 민원처리 등을 위해 생성되는 정보 등	30년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 동의를 거부할 경우 장학금 신청, 지급 및 사후관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

▶ 민감정보 수집·이용 내역(필수)

수집·이용 목적	개인정보 항목	보유·이용기간
희망사다리 Ⅰ유형 사후관리	[의무종사 경감·유예·환수면제] 의료정보(진단서·소견서·임신·출산확인서), 「장애인복지법」에 따른 장애정보, 지적재산권 정보 등	30년

※ 위의 민감 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 동의를 거부할 경우 장학금 신청, 지급 및 사후관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

▶ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

수집·이용 목적	개인정보 항목	보유·이용기간
취·창업을 위한 채용정보, 박람회 정보, 온라인 직무교육 및 취업정보(온라인 포털 포함) 제공	성명, 대학명, 학과명, 학년, 휴대폰번호, 이메일주소 등	10년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 동의를 거부할 경우 관련 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

<고지사항>

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

수집·이용 목적	개인정보 항목	수집 근거
장학금 신청·지급 및 사후관리	신청자 주민등록번호	한국장학재단 설립등에 관한 법률 제16조(사업), 같은 법 시행령 제36조의2(민감정보 및 고유식별 정보의 처리)
장학금 관련 통계ㆍ연구조사ㆍ 프로그램 개발	신청자의 인적정보 및 학사정보, 학자금지원정보, 금융거래 관련 정보, 운영정보	한국장학재단 설립등에 관한 법률 제16조(사업) 및 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용)

2. 개인정보 제3자 제공·조회 동의서 (중소기업 취업연계 장학금)

한국장학재단은 중소기업 취업연계(희망사다리 Ⅰ유형) 장학금 신청, 지급, 반환(환수) 등 관리 업무를 위하여 아래와 같이 개인정보를 제3자에게 제공·조회 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 기관	제공목적	제공항목	보유·이용기간
SGI 서울보증보험	신용보증보험 가입 확인 및 대위변제 청구	이름, 생년월일, 휴대폰번호, 고객번호, 보증보험가입정보, 장학금 수혜금액(대위변제 청구금액), 학사정보 및 학적정보(대학명, 단과대학, 학과, 학번, 학년), 장학생 의무사항 이행정보(직무기초교육 및 의무종사) 등	30년
중소기업 취업연계 장학사업 참여대학	장학금 심사, 지급, 반환	이름, 고객번호, 생년월일, 휴대폰번호, 전화번호, 이메일, 집주소, 계좌번호, 학사정보, 성적정보, 고용정보, 학적정보(대학명, 단과대학, 학과, 학번, 학년, 학적), 장학생 의무사항 이행정보(직무기초교육 및 의무종사) 등	30년
고용노동부	직접 일자리 사업 중복지원 판단	장학금 신청정보(성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 사업 참여기간) 등	30년
한국고용정보원· 중소벤처기업진흥공단	직무기초교육 이수 여부 확인	이름, 생년월일, 휴대폰번호, 전화번호, 이메일, 집주소 등	6개월
신용정보회사 (NICE기업정보 등)	의무종사 심사 관련 기업정보 확인	이름, 고객번호, 생년월일, 휴대폰번호, 전화번호, 이메일, 집주소, 근로기관 정보 등(사업자등록번호, 법인등록번호 등)	6개월
희망사다리 장학금 안내를 위한 업체 (상담·DM발송업체)	희망사다리 신청·지급· 사후관리에 대한 안내·통지	이름, 고객번호, 생년월일, 휴대폰번호, 전화번호, 이메일, 집주소 안내·통지가 필요한 내용 등	6개월
연구조사전문업체 (연구용역수행자)	희망사다리 장학금에 대한 효과성 분석, 만족도 조사 및 제도 개선을 위한 연구	이름, 고객번호, 생년월일, 휴대폰번호, 전화번호, 이메일, 집주소, 계좌번호, 학사정보, 성적정보, 고용정보, 학적정보(대학명, 단과대학, 학과, 학번, 학년, 학적), 장학생 의무사항 이행정보(직무기초교육 및 의무종사) 등	6개월

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 동의를 거부할 경우 장학금 신청, 지급 및 사후관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

▶ 개인정보 제3자 조회 내역(필수)

조회하는 기관	조회목적	조회항목	보유·이용기간
고용노동부	의무종사 심사	고용정보(조회를 위한 제공 항목 : 주민등록번호, 고객번호, 성명, 학적정보, 휴대전화번호) 등	30년
중소기업 취업연계 장학사업 참여대학	장학금 심사, 지급	e-MU(군전문학사) 학과의 군 장학생 여부 등	30년
	반환(환수) 등 사후관리	학적정보(졸업, 자퇴, 제적 등), 학적변동일자 등	30년
한국고용정보원· 중소벤처기업진흥공단	직무기초교육 이수 여부 확인	이름, 생년월일, 휴대폰번호, 전화번호, 이메일, 집주소, 교육명 및 취창업활동명, 교육 및 취창업활동 이수 여부, 이수 일자 등	30년
신용정보회사 (NICE기업정보 등)	의무종사 심사 관련 기업정보 확인	기업명, 대표자, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업분류(중소기업, 중견기업, 대기업 등), 업종·업태, 매출액 등	30년

※ 위의 개인정보 조회에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 동의를 거부할 경우 장학금 신청, 지급 및 사후관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?  □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

3. 행정정보 이용에 관한 사항(중소기업 취업연계 장학금)

□ 본인은 학자금지원 신청 및 사후관리와 관련하여 행정기관 및 공공기관이 보유하고 있는 본인의 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보를 귀 재단이 다음과 같이 활용하는 것에 동의합니다.(일부 행정정보의 경우, 추가적인 서류의 제출이 필요할 수 있습니다.)

□ 이 동의서에 근거하여 본인의 행정정보를 활용한 신청인의 장학재단법 제3조에 따른 고등교육기관에 재학(입학 또는 복학 예정인 경우 포함)을 위한 매학기 신청, 변동정보의 관리 등의 업무처리 및 학자금지원 사후관리 처리 시에도 본인의 행정정보를 귀 재단이 활용하는 것에 대하여 동의하며 별도의 동의서를 받지 않아도 이의가 없음을 확인합니다.

￭ 행정정보: 주민등록등(초)본, 가족관계전산정보(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등), 국내거소사실증명원 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국민기초생활수급자증명서, 차상위본인부담경감대상자증명서 차상위계층확인서, 자활근로자확인서, 장애인연금,(경증)장애수당,장애아동수당수급자확인서, 한부모가족증명서, 국외이주신고증명서, 해외이주신고증명서, 병적증명서, 건축물대장(총괄) 일반·집합건축물대장, 토지(임야)대장, 산재보험급여지급확인원, 소득금액증명, 휴·폐업사실증명원, 고용보험 자격득실 확인서, 출입국정보, 개인별부과고지산출내역서(근로자개인별월평균보수), 지방세세목별과세증명서(재산세), 개별공시지가확인서, 개별주택가격확인서, 공동주택가격확인서, 건물등기사항증명서, 토지등기사항증명서, 법인등기사항증명서 등

￭ 행정정보 이용의 목적 및 이용범위:

ㅇ 장학재단법 제16조(사업)에 따른 학자금 지원사업과 그 효과성 분석, 학자금 지원 프로그램 개발, 학자금 지원 관련 상담 및 정보 제공, 고등교육기관의 등록금 및 학자금 지원 통계 현황 조사·분석, 고등교육기관의 등록금 및 학자금 지원에 필요한 관련 자료의 제공, 중앙행정기관·지방자치단체· 공공기관·법인 또는 개인 등으로부터 위탁받은 학자금 지원 사업 관리, 대학생 근로장학사업(국가근로장학금) 관리 및 관련 협력 프로그램 운영 지원, 장학금 환수 등 사후관리, 그 밖에 재단의 설립 목적 달성에 필요한 학자금 지원 등에 관련된 사업

ㅇ 장학재단법 제50조의2(자료 제출의 요청)

ㅇ 장학재단법 제50조의4(자료 요구 및 질문)

ㅇ 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 제14조(재산 관계 공부의 열람 등)

￭ 이용기관의 명칭: 한국장학재단

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?  □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다.

4. 공공 마이데이터 묶음정보 서비스에 관한 사항*(중소기업 취업연계 장학금)

* 공공 마이데이터 서비스란, 정보주체가 「전자정부법」 제43조의2(제공요구권)에 근거하여 행정기관 등이 전자적 형태로 보유하고 있는 본인에 관한 행정정보를 본인이나 본인이 지정하는 자로서 본인정보를 이용하여 업무를 처리하려는 자에게 제공해 줄 것을 요구하는 경우 행정기관이 정보주체 본인 또는 본인이 지정한 자에게 본인에 관한 행정정보를 데이터 형태로 제공하는 서비스입니다.
공공마이데이터 서비스를 이용할 경우, 정보주체는 주민등록등본, 건강보험자격확인서 등 제도 이용에 필요한 행정서류를 본인이 직접 발급 받아야 하는 번거로움 없이 ‘제공요구서’와 ‘개인정보처리 동의서’ 작성만으로 서류제출을 간편하게 완료할 수 있습니다. (일부 행정정보의 경우, 추가적인 서류의 제출이 필요할 수 있습니다.)

한국장학재단(이하, 재단)은 공공 마이데이터 유통체계를 통한 서비스 제공을 위해 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 「개인정보 보호법」, 「전자정부법」 등 관계 법령에 따라 본인의 동의 및 제공 요구가 필요합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

가. 수집 ‧ 이용에 관한 사항

수집ㆍ이용목적	‣ 공공 마이데이터 유통체계를 통한 공공 마이데이터의 조회‧수집‧이용
보유ㆍ이용기간	‣ 본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인(신용)정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 학자금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 장학재단법 제16조(사업) 및 제50조의5(중복 지원의 방지), 장학금 사후관리 업무, 금융사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 귀 재단의 리스크 관리업무에 따라 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다. ※ 개인정보 활용 목적 달성 이후 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리·보존·폐기
동의거부 권리 및 불이익	동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 개인(신용)정보 수집·이용에 필수적으로 동의해야만 “공공 마이데이터 묶음정보 서비스”를 이용할 수 있으며, 동의를 거부할 경우에는 “공공 마이데이터 묶음정보 서비스”의 신청 및 결과를 제공 받을 수 없어, 학자금지원 서비스에 필요한 해당 부분 관련 서류를 귀하가 직접 재단에 제출하여야 합니다.

[수집‧이용 항목]

고유식별정보	주민등록번호
	위 고유식별정보 수집 ‧ 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인(신용)정보	‣ 성명, 생년월일, 성별, 연락처, CI값* * CI(Connecting Information)값: 서비스 연계를 위해 본인확인기관에서 부여하는 개인식별전산정보
└ 일반개인정보
	위 개인(신용)정보 수집 ‧ 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

나. 제공 (재단의 정보제공에 관한 사항)

제공받는 자	‣ 행정안전부(공공 마이데이터 유통체계) ‣ 데이터 보유기관 : 국민건강보험공단, 국세청, 국민연금공단
제공받는 자의 이용 목적	‣ 공공부문 마이데이터 유통체계를 통한 공공 마이데이터의 조회‧제공
보유 및 이용기간	‣ 본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인(신용)정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 학자금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 장학재단법 제16조(사업) 및 제50조의5(중복 지원의 방지), 장학금 사후관리 업무, 금융사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 귀 재단의 리스크 관리업무에 따라 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다. ※ 개인정보 활용 목적 달성 이후 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리·보존·폐기
동의거부 권리 및 불이익	동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 개인(신용)정보 수집·이용에 필수적으로 동의해야만 “공공 마이데이터 묶음정보 서비스”를 이용할 수 있으며, 동의를 거부할 경우에는 “공공 마이데이터 묶음정보 서비스”의 신청 및 결과를 제공 받을 수 없어, 학자금지원 서비스에 필요한 해당 부분 관련 서류를 귀하가 직접 재단에 제출하여야 합니다.

[제공 항목]

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개인(신용)정보	‣ 성명, 생년월일, 성별, 연락처, CI값* * CI(Connecting Information)값: 서비스 연계를 위해 본인확인기관에서 부여하는 개인식별전산정보
└ 일반개인정보
	위 개인(신용)정보 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

다. 개인(신용)정보 제3자 제공 동의 및 행정정보 제3자 제공 요구 (제공 받는 것에 관한 사항)

본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

제공받는 자	‣ 한국장학재단
제공받는 자의 이용 목적	‣ 학자금 지원 서비스를 위한 공공마이데이터 수집‧이용
보유 및 이용기간	‣ 본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인(신용)정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 학자금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 장학재단법 제16조(사업) 및 제50조의5(중복 지원의 방지), 장학금 사후관리 업무, 금융사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 귀 재단의 리스크 관리업무에 따라 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다. ※ 개인정보 활용 목적 달성 이후 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리·보존·폐기
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[제공 항목]

고유식별정보

주민등록번호

위 고유식별정보 제공(조회)에 동의하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

개인(신용)정보

‣ 성명, 생년월일, 성별, 연락처, CI값*

* CI(Connecting Information)값: 서비스 연계를 위해 본인확인기관에서 부여하는 개인식별전산정보

└ 일반개인정보

└ 공공정보

‣ 공공 마이데이터 묶음정보

보유기관	명칭	항목
국민건강보험공단	건강보험 자격확인서	(가입자_세대주정보) 성명, 주민_관리번호 (보험급여자정보) 성명, 주민_관리번호, 급여개시유효일
국민건강보험공단	건강보험자격득실확인서	(발급항목) 발급일자 (발급항목) 발급기관장 (확인청구자정보) 성명, 주민등록번호_전체 (자격득실확인정보) 가입자구분, 사업자명칭, 자격취득일, 자격상실일
국세청	사업자 등록증명	(과세유형) 과세유형 (납세자정보) 상호-법인명, 사업자등록번호-발급, 성명, 주민등록번호-발급, 사업장소재지 (개업일자) 개업일자 (사업자등록일자) 사업자등록일자 (업태) 업태 (종목) 종목 (발급일자) 년, 월, 일 (공동사업자-발급) 성명, 주민등록번호-발급 (사업자상태 코드) 사업자상태 코드 (사업자상태) 사업자상태 (증명내용 업태종목내역) 업태, 종목
국민연금공단	국민연금가입자가입증명	(가입자명) 가입자명 (생년월일) 생년월일 정보 (사업장명칭) 사업장명칭 (최종취득일자) 최종취득일자 (최종상실일자) 최종상실이자 (발급일자) 발급일자

위 개인(신용)정보 제공(조회)에 동의하십니까?     □ 동의함   □ 동의하지 않음

본인 행정정보 제3자 제공 요구 여부

전자정부법 제43조의2에 따라 위와 같이 본인에 관한 행정정보를 재단에게 제공하도록 요구하시겠습니까?                               □ 요구함    □ 요구하지 않음

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