[개인정보 변경 요청서 양식]

개인정보 변경 요청서
신청인	수험번호			모집시기
	성 명			지원학과
변경사항	※ 변경사항 항목만 변경하여 기재 요망. ※ 개명 또는 주민등록번호 변경자 개인정보변경 요청서 및 주민등록초본 1부 원본 제출(등기우편 및 방문) (15328) 경기도 안산시 상록구 안산대학로 155, 안산대학교 입학홍보팀(일동) ※ 연락처 변경자 개인정보변경요청서를 fax(031-400-7097) 발송 후 입학홍보팀으로 유선 확인(013-363-7700~7701)
	항목		변경전		변경후
	성명
	주민등록번호
	기타 (주소, 연락처, 졸업년도 등)
2017학년도 안산대학교 입학전형에 지원사항 중 위와 같이 개인정보가 변경되어 수정을 요청하며, 수정에 따른 개인정보 활용에 동의합니다. ☑ 20 년 월 일 신청인(수험생본인) : (서명날인) 안산대학교총장 귀하

※ 개인정보 변경사항이 발생한 경우 양식에 의거 정확히 작성하시고, 반드시 서명날인 하시기 바랍니다.

※ 개인정보는 고등교육법시행령 제73조(고유식별정보의 처리)에 의거 수집 합니다.